La broncopneumopatia cronica ostruttiva o BPCO è una malattia a carico dell’apparato respiratorio che rende difficoltosa la respirazione. L’ossigeno, quando respiriamo, viene portato dall’ambiente esterno al sangue, mentre l’anidride carbonica, prodotta dal nostro corpo, viene eliminata dal sangue e portata all’esterno. Questo compito è svolto dai polmoni che sono costituiti dai bronchi ("tubi" che conducono l’aria) e dagli alveoli ("piccoli sacchetti" avvolti da sottili vasi sanguigni). L’ossigeno si diffonde attraverso le pareti alveolari al sangue raggiungendo tutto l’organismo. L’anidride carbonica passa dal sangue agli alveoli e viene eliminata durante l’espirazione.

La BPCO comprende la bronchite cronica e l’enfisema polmonare. La bronchite cronica, definita come la presenza di tosse ed espettorato per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi, coinvolge i bronchi che si restringono perché infiammati e pieni di muco. L’enfisema polmonare, invece, è una distruzione irreversibile degli alveoli polmonari che impedisce gli scambi gassosi. Entrambe le malattie compromettono la funzionalità respiratoria, pertanto la diagnosi di BPCO deve essere fatta con prove di funzionalità respiratoria, in particolare con la spirometria.

Si tratta di una malattia lentamente progressiva caratterizzata da periodi di stabilità clinica e da periodi di peggioramento dei sintomi che vengono indicati come riacutizzazioni della malattia.

Quanto è diffusa?

La BPCO è una patologia piuttosto frequente, con un notevole impatto sociale in termini di morbilità e mortalità. Nei paesi industrializzati rappresenta oggi la quarta causa di morte e, secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, la sua incidenza è in continuo aumento. È una malattia che interessa entrambi i sessi con una leggera prevalenza nel sesso maschile. Tuttavia tale differenza sta scomparendo e questo è da attribuire all’aumento dell’abitudine al fumo di sigaretta nelle donne nel corso degli ultimi decenni.

La malattia si manifesta in età adulta e solitamente compare dopo i 40 anni. Tuttavia, in un piccolissimo gruppo di soggetti portatori di un’anomalia genetica (deficit di alfa1-antitripsina), può comparire anche ad un’età inferiore ai 40 anni.

Quali sono i sintomi più frequenti?

I principali sintomi della broncopneumopatia cronica ostruttiva sono la tosse con espettorato e la dispnea, ossia la mancanza di respiro.

La tosse è di solito il primo sintomo. Inizialmente è intermittente, poi diventa quotidiana. La tosse è di frequente accompagnata da espettorato la cui quantità e qualità può variare da soggetto a soggetto.

La dispnea, invece, è il sintomo caratteristico della BPCO e spesso quello per cui il paziente ricorre al medico. Inizialmente la dispnea si manifesta solo durante lo sforzo (per esempio salendo le scale), ma con il progredire della malattia la dispnea si può presentare anche a riposo e può interferire con le attività quotidiane (per esempio lavarsi e vestirsi) e confinare il paziente a casa.

La tosse con l’espettorato possono precedere di anni la comparsa della dispnea e sono spesso ignorati o comunque sottostimati dagli stessi pazienti che li ritengono una conseguenza irrilevante del fumo di sigaretta.

Esistono cause o fattori di rischio?

Le cause della broncopneumopatia cronica ostruttiva non sono del tutto note, tuttavia sono stati identificati alcuni fattori di rischio che possono agire sia da soli sia interagendo tra loro in modo sinergico.

I fattori di rischio sono divisi in due gruppi:

Fattori legati all’ambiente. Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più importante per il quale è stato dimostrato un chiaro rapporto causa-effetto con la comparsa della malattia.

Il fumo di sigaretta è responsabile del 90 per cento dei casi di broncopneumopatia cronica ostruttiva. Il rischio di malattia e di morte per un fumatore è superiore a quello di un non fumatore ed è 10 volte maggiore se il numero di sigarette fumate al giorno è compreso tra 15 e 24, mentre 21 volte maggiore se si superano le 25. I fumatori hanno un declino annuo della funzionalità respiratoria maggiore rispetto ai soggetti non fumatori. Se però smettono di fumare, questo declino della funzionalità respiratoria rallenta e tende a diventare simile a quello dei non fumatori.

È stato ormai dimostrato che anche l’esposizione al fumo passivo può contribuire alla comparsa di sintomi respiratori, per esempio la tosse e la dispnea, quindi alla comparsa della malattia.

Accanto al fumo di sigaretta, l’esposizione cronica ai fumi, alle sostanze chimiche e alle polveri presenti nell’ambiente di lavoro rappresenta un altro importante fattore di rischio. Se all’esposizione a queste sostanze si aggiunge il fumo di sigaretta il rischio di ammalarsi aumenta in modo considerevole.

Infine l’esposizione a "inquinanti atmosferici" o a "inquinanti domestici" (che si originano dai processi di combustione di legna o carbone) sono fattori di rischio per la comparsa della BPCO anche se il loro ruolo sembra meno rilevante di quello del fumo di sigaretta.

Fattori legati all’individuo. Ci sono fattori di rischio legati all’individuo, in particolare i fattori genetici, che contribuiscono a conferire una suscettibilità alla comparsa della malattia e che potrebbero spiegare perché non tutti i fumatori sviluppano la malattia. Tuttavia, se si fa eccezione per una particolare anomalia genetica che è il deficit ereditario di α-1 antitripsina (proteina prodotta dal nostro organismo per contrastare gli effetti nocivi degli inquinanti inalati), responsabile dell’1 per cento circa dei casi di enfisema polmonare, i fattori genetici che potrebbero conferire predisposizione alla comparsa della malattia non sono ancora noti e sono attuale oggetto di studio.

Come prevenirla?

I farmaci che sono oggi a disposizione, sebbene migliorino i sintomi e la qualità della vita, non sono in grado di modificare la storia naturale della malattia. Pertanto la prevenzione ha un ruolo fondamentale al fine di ridurre, se non eliminare, le cause della malattia. Poiché la causa principale della BPCO è il fumo di sigaretta, non fumare o smettere di fumare rappresentano gli unici interventi capaci di ridurne il rischio di comparsa e di rallentarne la progressione. È importante quindi la realizzazione e la diffusione di programmi di prevenzione e di cessazione dell’abitudine al fumo.

Prevenzione dell’abitudine al fumo. Campagne nazionali e locali contro il fumo con programmi semplici e chiari a favore della dissuasione dall’abitudine al fumo di sigaretta dovrebbero essere diffusi attraverso ogni canale possibile, cioè attraverso gli operatori sanitari, la televisione, la radio e i giornali. Sono inoltre necessarie leggi che bandiscano il fumo di sigaretta dalle strutture pubbliche. I programmi di prevenzione dovrebbero essere rivolti in particolare ai bambini, agli adolescenti e alle donne in gravidanza. La prima esposizione al fumo di sigaretta può infatti avvenire già durante la vita intrauterina.

I neonati e i bambini possono essere esposti al fumo in ambiente domestico: è stato osservato che nei bambini, di età inferiore ai 2 anni, esposti al fumo passivo c’è un aumento del numero di infezioni respiratorie e che queste sono associate a un aumentato rischio di sviluppare bronchite cronica in età adulta.

Cessazione dell’abitudine al fumo. Nei soggetti fumatori che sviluppano BPCO si ha un eccessivo declino della funzionalità respiratoria, più accentuato rispetto a quello fisiologico legato all’invecchiamento Se nei soggetti non fumatori e senza malattie dell’apparato respiratorio il VEMS (Volume Espiratorio Massimo in 1 Secondo, indice della funzionalità respiratoria che si misura con la spirometria) declina di 25-30 ml all’anno dopo i 30 anni di età, nei soggetti fumatori con BPCO il declino del VEMS, ossia della funzionalità respiratoria, è maggiore, più rapido ed è proporzionale al numero di sigarette fumate.

È stato osservato che la cessazione del fumo determina un rallentamento del declino del VEMS e allunga la sopravvivenza indipendentemente dall’età. Da qui l’importanza di smettere di fumare a qualsiasi età e anche quando la malattia si è già instaurata. La disassuefazione dall’abitudine al fumo di sigaretta può essere realizzata attraverso programmi educazionali e/o la somministrazione di trattamenti farmacologici. Questi ultimi comprendono i prodotti che rilasciano la nicotina e gli antidepressivi, che devono essere prescritti dal medico nell’ambito di programmi per la disassuefazione dal fumo di sigaretta.

Come si effettua la diagnosi?

Un soggetto, soprattutto se fumatore, che ha una tosse con o senza espettorato, che dura da più di un mese, o presenta una dispnea anche per sforzi lievi dovrebbe consultare un medico ed eseguire le prove di funzionalità respiratoria, perché potrebbe essersi già sviluppato un danno a carico dei polmoni. Inoltre, poiché i sintomi tosse e dispnea potrebbero essere causati anche da altre patologie gravi, per esempio i tumori polmonari, è importante individuare la causa il prima possibile per poter intervenire in modo adeguato.

In presenza di tosse persistente con o senza espettorato, o di dispnea si dovrebbe sempre cercare di individuare la causa dei sintomi soprattutto se il soggetto è fumatore o ex fumatore. Per porre diagnosi di BPCO è necessario ricorrere ad alcuni esami strumentali. Tali esami, che il medico prescriverà iniziando dai più semplici e meno costosi, sono:

la spirometria con il test di broncodilatazione, che evidenzierà una limitazione del flusso aereo, o bronco-ostruzione, e la sua irreversibilità, caratteristica della BPCO;

la radiografia del torace, che può evidenziare segni indiretti di enfisema polmonare ed ha un ruolo fondamentale nella diagnosi differenziale con altre patologie polmonari;

l`emogasanalisi, ossia la misurazione dei gas nel sangue (ossigeno e anidride carbonica), che permette di valutare se gli scambi gassosi sono mantenuti o compromessi.

Gli esami sopraindicati permettono di fare diagnosi di BPCO. Poiché la BPCO è una malattia caratterizzata da un progressivo declino della funzionalità respiratoria che conduce ad un’insufficienza respiratoria e alla comparsa di complicanze cardiache, è necessario che ci sia un continuo monitoraggio sia dei sintomi che della funzionalità respiratoria dei pazienti con BPCO. Quindi le visite di controllo devono comprendere un’accurata anamnesi focalizzata sull’eventuale peggioramento dei sintomi, l’esame obiettivo e gli esami strumentali.

Con la progressione della malattia e la comparsa di complicanze, può diventare necessario eseguire, oltre agli esami sopraindicati, anche altri più complessi e costosi, in particolare:

l’elettrocardiogramma e l’ecocardiogramma per valutare la funzionalità cardiaca;

le prove da sforzo per eventuali interventi di riabilitazione;

la tomografia computerizzata, di solito indicata nei pazienti gravi candidabili al trapianto;

il dosaggio della concentrazione ematica di alfa1-antitripsina, limitato alle forme di enfisema che compaiono in soggetti giovani (con un’età inferiore ai 40 anni).

Quando è necessario intervenire con i farmaci?

Non ci sono farmaci in grado di modificare la storia naturale della BPCO, tuttavia il trattamento farmacologico è utile per prevenire e controllare i sintomi, diminuire la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, migliorare la tolleranza allo sforzo, quindi migliorare la qualità della vita.

Il trattamento è specifico per ogni paziente e dipende dalla gravità dei sintomi, dalla limitazione della funzionalità respiratoria, dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni e dalla coesistenza di altre malattie. Il trattamento farmacologico prevede farmaci ad azione broncodilatatrice che vengono prescritti per alleviare e prevenire i sintomi. I farmaci broncodilatatori vengono solitamente somministrati per via inalatoria per agire direttamente sulle vie aeree e per avere meno effetti collaterali. Ci sono diverse classi di farmaci broncodilatatori e possono essere prescritti al bisogno, nelle fasi acute della malattia, o come terapia regolare continuativa.

Un altro gruppo di farmaci che viene prescritto nei pazienti con BPCO sono gli steroidi, somministrati sia per via inalatoria sia per via sistemica (orale o iniettiva). Sono molto utili nelle riacutizzazioni della malattia, mentre il loro ruolo come terapia continuativa è ancora discusso.

Tuttavia, le più recenti linee-guida internazionali indicano come appropriato nei pazienti con BPCO grave, con ripetute riacutizzazioni, il trattamento regolare con corticosteroidi per via inalatoria. In particolare, i corticosteroidi inalatori associati ai beta2-agonisti a lunga durata d’azione hanno mostrato un’efficacia maggiore rispetto ai due farmaci somministrati separatamente. L’uso degli antibiotici, invece, dovrebbe essere limitato al trattamento delle riacutizzazioni della BPCO.

È stato infine osservato che la vaccinazione antinfluenzale riduce il numero delle riacutizzazione e quindi è consigliata in tutti i pazienti affetti da BPCO, in particolare se anziani e con altre malattie concomitanti.

Cosa fare se i farmaci non sono efficaci?

Il trattamento chirurgico è riservato a un numero molto ristretto di pazienti che sviluppano una grave insufficienza respiratoria e nei quali il trattamento farmacologico non è più sufficiente.

Il trattamento chirurgico prevede:

la bullectomia, ossia l’asportazione di una grossa bolla di parenchima che non contribuisce più agli scambi gassosi;

la chirurgia di riduzione dei volumi polmonari, la cui esecuzione è ancora oggi oggetto di discussione;

il trapianto di polmone, per soggetti selezionati in fase terminale.

Esistono altri trattamenti?

La riabilitazione respiratoria migliora la tolleranza allo sforzo, la dispnea e quindi la qualità della vita.

Una corretta alimentazione contribuisce a migliorare la qualità della vita soprattutto nei pazienti con condizioni generali scadenti.

L’ossigenoterapia a lungo termine (più di 15 ore al giorno) è uno dei principali trattamenti non farmacologici nei pazienti con BPCO ed è l’unico trattamento capace di prolungare la sopravvivenza nei pazienti con BPCO grave e insufficienza respiratoria. La decisione di somministrare l’ossigenoterapia a lungo termine è basata sui valori di ossigeno nel sangue arterioso.

La ventilazione meccanica mediante ventilatori è utile nelle riacutizzazioni gravi di BPCO con insufficienza respiratoria acuta. Nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica l’utilità della ventilazione meccanica è ancora oggetto di studio e va valutata per ciascun paziente.